Personeel MUMC+ hoorde alarm bij stroomstoring niet, 2 doden
MAASTRICHT (ANP) - Het verplegend personeel van het ziekenhuis MUMC+ in Maastricht heeft eind april een alarm als gevolg van een stroomstoring niet gehoord, waardoor twee patiënten "versneld overleden". Dat maakte het MUMC+ vrijdag bekend bij de presentatie van een onderzoek naar de stroomstoring.
In de nacht van 29 op 30 april viel de stroom om 23.06 uur uit in een ruimte waar enkele patiënten lagen. Omdat de deur dicht was in verband met het verhoogde infectierisico, hoorde het personeel in andere ruimtes het alarm niet. Pas nadat via een monitor een toegenomen onrust werd gezien bij een van de patiënten, nam een verpleegkundige om 00.18 uur een kijkje. Toen bleek dat de beademingsapparatuur mogelijk als gevolg van kortsluiting was uitgevallen. Het medisch personeel heeft de apparatuur toen aangesloten op een andere wandcontactdoos.
Eén patiënt overleed diezelfde nacht nog, een andere een dag later op 1 mei. Een derde patiënt ondervond geen nadelige gevolgen van de storing.
Aardlekautomaat
De storing werd veroorzaakt door een aardlekautomaat die beveiligt tegen kortsluiting, hoge lekstroom en overbelasting. Daarop ging het alarm af. Via de monitor kon het geluid van het alarm niet worden gehoord.
Voorzitter Richard Dekhuijzen van de onderzoekscommissie benadrukte dat de patiënten in een zeer kritieke toestand verkeerden. "De prognoses voor deze patiënten waren buitengewoon slecht", zei hij. Dekhuijzen, longarts van het Radboud ziekenhuis in Nijmegen, noemde het "zeer waarschijnlijk dat de stroomuitval heeft bijdragen aan het versneld overlijden".
Geen menselijke fouten
De commissie heeft geen menselijke fouten vastgesteld, zei hij. Wel hamerde hij erop, dat de communicatie met de familie en ook onderling over wat het doel is van een behandeling beter moet. Anders ontstaan bij de familie foute verwachtingen.
Om herhaling van een calamiteit als deze te voorkomen, moeten alle betrokken instanties, waaronder ook de technische dienst, vooraf goed met elkaar de risico’s van een behandeling doorspreken, aldus de commissie. Zodoende had het feit dat het alarm door een gesloten deur niet te horen was, en dat het zuurstofapparaat geen accu had om de stroomuitval op te vangen, vooraf bekend kunnen zijn.
Meer uit Binnenland
AMSTERDAM (ANP) - De Amsterdamse wethouder Melanie van der Horst (D66) heeft niet bewust informatie achtergehouden voor de gemeenteraadsverkiezingen eerder dit jaar. Dat schrijft zij in een verklaring, nadat stadsomroep AT5 eerder dinsdag schreef dat Van der Horst al voor de verkiezingen wist van een forse kostenoverschrijding voor de geplande Oostbrug over het IJ. Volgens AT5 hield ze die informatie achter.
2 uur geledenDEN HAAG (ANP) - Veel mensen zijn dinsdag nog op zoek naar eclipsbrillen om de gedeeltelijke zonsverduistering woensdagavond te kunnen aanschouwen. Bij winkels op tal van plekken zijn de speciale brillen uitverkocht, bij sommige winkels waar ze nog wel te koop zijn, stonden mensen in de rij.
4 uur geledenUTRECHT (ANP) - De organisaties van de introductieweken voor nieuwe studenten treffen maatregelen vanwege het hete weer. Deze week zijn de introweken van Groningen, Leiden en Utrecht. Ook zijn ontgroeningen bij een aantal studentenverenigingen begonnen, zoals bij het Amsterdamse studentenkorps A.S.C./A.V.S.V.
7 uur geledenDEN HAAG (ANP) - De afvoer van de Rijn is met 615 kubieke meter per seconde "lager dan ooit gemeten", meldt Rijkswaterstaat (RWS) in de wekelijkse droogtemonitor. Ook de afvoer van de Maas is laag, grondwaterstanden zijn op de meeste plaatsen laag tot extreem laag en het waterpeil van het IJsselmeer daalt. "Het einde van de droogte is niet in zicht", aldus Rijkswaterstaat.
7 uur geledenWIJNALDUM (ANP) - De boeren die maandagavond in het noorden van Friesland op de A31 reden, krijgen een bekeuring, zegt de politie. Op de snelweg rijden met een landbouwvoertuig is niet toegestaan. De boeren waren de snelweg opgegaan na een protestactie in Sexbierum tegen het stikstofbeleid van het kabinet.
7 uur geledenOOSTRUM (ANP) - De natuurbrand in het Limburgse gebied Boschhuizerbergen is op dinsdag kort opgelaaid. Grote inzet van de brandweer heeft het "snel in de kiem kunnen smoren", aldus een woordvoerder van de veiligheidsregio. Door nabluswerkzaamheden is er tot in de avond geen treinverkeer mogelijk door het gebied.
8 uur geledenAMSTERDAM (ANP) - De rechtbank in Amsterdam heeft de 29-jarige Berkan D. uit Best veroordeeld tot een taakstraf van 240 uur en een voorwaardelijke gevangenisstraf van 176 dagen voor illegale handel in jonge honden. De rechtbank stelde vast dat D. aan veertien mensen veelal zieke dwergkeeshondjes met vervalste hondenpaspoorten en vaccinatiestickers verkocht. Vier dieren overleden na de verkoop. Justitie had tweehonderd uur werkstraf en een voorwaardelijke celstraf van drie maanden geëist.
9 uur geleden