Personeel MUMC+ hoorde alarm bij stroomstoring niet, 2 doden

In de nacht van 29 op 30 april viel de stroom om 23.06 uur uit in een ruimte waar enkele patiënten lagen. Omdat de deur dicht was in verband met het verhoogde infectierisico, hoorde het personeel in andere ruimtes het alarm niet. Pas nadat via een monitor een toegenomen onrust werd gezien bij een van de patiënten, nam een verpleegkundige om 00.18 uur een kijkje. Toen bleek dat de beademingsapparatuur mogelijk als gevolg van kortsluiting was uitgevallen. Het medisch personeel heeft de apparatuur toen aangesloten op een andere wandcontactdoos.

Eén patiënt overleed diezelfde nacht nog, een andere een dag later op 1 mei. Een derde patiënt ondervond geen nadelige gevolgen van de storing.

Aardlekautomaat

De storing werd veroorzaakt door een aardlekautomaat die beveiligt tegen kortsluiting, hoge lekstroom en overbelasting. Daarop ging het alarm af. Via de monitor kon het geluid van het alarm niet worden gehoord.

Voorzitter Richard Dekhuijzen van de onderzoekscommissie benadrukte dat de patiënten in een zeer kritieke toestand verkeerden. "De prognoses voor deze patiënten waren buitengewoon slecht", zei hij. Dekhuijzen, longarts van het Radboud ziekenhuis in Nijmegen, noemde het "zeer waarschijnlijk dat de stroomuitval heeft bijdragen aan het versneld overlijden".

Geen menselijke fouten

De commissie heeft geen menselijke fouten vastgesteld, zei hij. Wel hamerde hij erop, dat de communicatie met de familie en ook onderling over wat het doel is van een behandeling beter moet. Anders ontstaan bij de familie foute verwachtingen.

Om herhaling van een calamiteit als deze te voorkomen, moeten alle betrokken instanties, waaronder ook de technische dienst, vooraf goed met elkaar de risico’s van een behandeling doorspreken, aldus de commissie. Zodoende had het feit dat het alarm door een gesloten deur niet te horen was, en dat het zuurstofapparaat geen accu had om de stroomuitval op te vangen, vooraf bekend kunnen zijn.