Personeel MUMC+ hoorde alarm bij stroomstoring niet, 2 doden
MAASTRICHT (ANP) - Het verplegend personeel van het ziekenhuis MUMC+ in Maastricht heeft eind april een alarm als gevolg van een stroomstoring niet gehoord, waardoor twee patiënten "versneld overleden". Dat maakte het MUMC+ vrijdag bekend bij de presentatie van een onderzoek naar de stroomstoring.
In de nacht van 29 op 30 april viel de stroom om 23.06 uur uit in een ruimte waar enkele patiënten lagen. Omdat de deur dicht was in verband met het verhoogde infectierisico, hoorde het personeel in andere ruimtes het alarm niet. Pas nadat via een monitor een toegenomen onrust werd gezien bij een van de patiënten, nam een verpleegkundige om 00.18 uur een kijkje. Toen bleek dat de beademingsapparatuur mogelijk als gevolg van kortsluiting was uitgevallen. Het medisch personeel heeft de apparatuur toen aangesloten op een andere wandcontactdoos.
Eén patiënt overleed diezelfde nacht nog, een andere een dag later op 1 mei. Een derde patiënt ondervond geen nadelige gevolgen van de storing.
Aardlekautomaat
De storing werd veroorzaakt door een aardlekautomaat die beveiligt tegen kortsluiting, hoge lekstroom en overbelasting. Daarop ging het alarm af. Via de monitor kon het geluid van het alarm niet worden gehoord.
Voorzitter Richard Dekhuijzen van de onderzoekscommissie benadrukte dat de patiënten in een zeer kritieke toestand verkeerden. "De prognoses voor deze patiënten waren buitengewoon slecht", zei hij. Dekhuijzen, longarts van het Radboud ziekenhuis in Nijmegen, noemde het "zeer waarschijnlijk dat de stroomuitval heeft bijdragen aan het versneld overlijden".
Geen menselijke fouten
De commissie heeft geen menselijke fouten vastgesteld, zei hij. Wel hamerde hij erop, dat de communicatie met de familie en ook onderling over wat het doel is van een behandeling beter moet. Anders ontstaan bij de familie foute verwachtingen.
Om herhaling van een calamiteit als deze te voorkomen, moeten alle betrokken instanties, waaronder ook de technische dienst, vooraf goed met elkaar de risico’s van een behandeling doorspreken, aldus de commissie. Zodoende had het feit dat het alarm door een gesloten deur niet te horen was, en dat het zuurstofapparaat geen accu had om de stroomuitval op te vangen, vooraf bekend kunnen zijn.
Meer uit Binnenland
GRONINGEN (ANP) - Ziekenhuizen in de noordelijke provincies waarschuwen hun patiënten dat het maandagochtend heel glad kan zijn. Als ze de weg niet op willen, kunnen ze contact opnemen om een afspraak telefonisch te houden of die te laten verzetten.
1 uur geledenCREIL (ANP) - Bij een legbedrijf in het dorp Creil in Flevoland is vogelgriep vastgesteld. Om verdere verspreiding van het virus te voorkomen, worden de ongeveer 43.000 dieren op het terrein gedood door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA).
1 uur geledenHEERENVEEN (ANP) - Arriva laat zijn treinen en bussen maandag volgens planning rijden. Er zijn wel een paar aanpassingen aan de dienstregeling. Zo rijden er minder spitstreinen tussen Leeuwarden en Sneek, tussen Groningen en Warffum en tussen Arnhem Centraal en Doetinchem. Ook zijn de treinen iets korter dan gebruikelijk.
2 uur geledenSTEENWIJK (ANP) - Burgemeester Erik de Groot van de Overijsselse gemeente Steenwijkerland heeft in een verklaring zijn medeleven uitgesproken met de ouders en familie van de 8-jarige jongen uit Steenwijk die zondag dood werd gevonden. "Het ergste scenario is waarheid geworden", zegt hij over het overlijden van het kind, dat sinds zaterdagavond vermist was.
2 uur geledenAMSTERDAM (ANP) - In Amsterdam rijden de metro's, trams en bussen maandag volgens de gewone dienstregeling. Het Gemeentelijk Vervoersbedrijf (GVB) laat dat zondagavond weten. In de provincie Noord-Holland geldt tussen zondag 23.00 uur en maandag 04.00 uur code oranje voor gladheid.
3 uur geledenDEVENTER (ANP) - Vervoerder Keolis gaat er voorlopig van uit dat zijn treinen en bussen maandag gewoon kunnen rijden, ondanks code oranje vanwege de verwachte gladheid. "Het is een beetje koffiedik kijken, het kan gaan ijzelen maar het kan ook dooien. Eerst gaan we proberen te rijden, we hopen dat het te doen is. Maar als dat niet zo is en het gevaarlijk wordt, kan het zijn dat we de bussen naar binnen halen", zegt een woordvoerster.
3 uur geledenDE BILT (ANP) - Ook in Zuid-Holland kan het in de nacht van zondag op maandag glad worden door ijzel. Het KNMI heeft ook voor die provincie code oranje afgegeven, die vanaf 23.00 uur ingaat. Eerder werd die waarschuwing al afgegeven voor alle andere provincies, behalve Zeeland.
5 uur geleden